风湿病是一种古老的疾病。在世界风湿病发展史上,从1927年成立的国际抗风湿联盟(internationalleague against rheumatism,ILAR)到欧洲抗风湿病联盟(european league against rheumatism,EULAR)及美国风湿病学会(american college of rheumatology,ACR),对风湿病认识和诊疗不断完善发展起了重要作用。在我国,风湿病专业起步较晚,是内科学中最年轻的学科。上世纪70年代末才在国内主要三甲医院成立风湿免疫专科,1985年中华医学会风湿病学分会正式成立。由于对疾病的认识提高和巨大的社会需求,近20多年来我国风湿病学专科发展迅速,风湿科专科医生队伍逐渐壮大,科研学术水平不断提高,中国风湿病学取得的成绩也受到国际赞赏。但中华医学会风湿病学分会对我国风湿科专科医生的调查也显示出巨大的患者人群和严重不足的风湿免疫专业医师的现状。2005年美国风湿病学会组织了“美国风湿科专科医师调查”,美国共有注册风湿专科医师4946人,每千万人享有风湿科医师166.7人[5-6],远大于我国的平均水平。截至2007年一项有关中国风湿科医师的调查结果,我国仅有2216名风湿科医师。而当时我国共有(助理)执业医师197万人,风湿科医师仅占其中的0.064%。我国每千万人仅配有风湿专科医师16.7人[7],且缺乏正规专科训练及地区分布不平均的情况也较为突出。因此,如何加强风湿科专科培训基地建设,提高风湿科专科医师素质将是未来几年需要更多面临和解决的问题。
世界卫生组织将2000年至2010年定为“骨与关节的十年”,这一项以“增进患有肌肉与骨骼疾病患者的健康,进一步改善他们的生活质量”作为目标的活动意义重大。骨关节病的范围广泛,除了骨关节炎、类风湿关节炎等各种关节疾病外,还包括脊柱疾病、骨质疏松症以及肌肉疾病等。我国关节炎患者估计有1亿以上,而且人数在不断增加,如骨关节炎(osteoarthritis,OA) 60岁以上的人群中患病率可达50%,75岁以上的人群中则达80%[1]。而我国大陆地区的类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)患病率约为0.34%~0.4%,因此我国大约有400~500万RA患者。随着国家经济的发展和人民生活水平的提高,痛风的患病率较以前有明显升高,且近年来逐渐呈现年轻化趋势。而血清阴性脊柱关节病(seronegative spondylo-arthropathies,SPA)如强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis, AS)常常危害年轻人,我国初步统计其患病率为0.3%,发病高峰为20~30岁的年轻人。由此可见,随着中国社会老年化及部分骨关节疾病年轻化趋势,骨关节疾病已经拥有不可忽视的巨大患者人群。根据不同的疾病特点,各种骨关节疾病治疗各有偏重,但均分健康教育和功能锻炼等非药物治疗、药物治疗及外科手术等有创治疗三方面。治疗的目的主要为预防关节结构损害、保持机体功能和正常从事社会活动,尽可能提高患者远期生活质量[4]。随着对疾病认识的不断深入,上述各种骨关节疾病的治疗也不断发展,生物制剂及组织工程、再生医学等新的治疗方法不断出现。(1)药物治疗药物治疗是临床工作者和患者关注及研究最多的一部分。非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatorydrugs,NSAIDs)可迅速改善患者各种关节及腰背部疼痛和晨僵,减轻关节肿胀和疼痛,增加活动范围,可作为轻症OA、SPA的首选用药,也可用于RA、痛风等疾病辅助用药。但是NSAIDs的治疗对很多关节炎性疾病并不能阻止骨破坏的进展。以RA为例,在治疗中就必须使用改善病情的抗风湿药(disease-modifying antirheumatic drugs,DMARDs)。而甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)应作为治疗方案中首选。近几年生物制剂的使用给多种炎性关节炎的治疗带来了新的进展。这些药物包括TNF-α拮抗剂、白细胞介素(IL)-1和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗及T细胞共刺激信号抑制剂等。(2)外科治疗对于各种骨关节疾病积极内科正规治疗无效、疾病进展已经导致关节破坏变形、关节功能丧失的患者,应考虑内科外科联合治疗,可减轻症状,矫正或防止关节畸形,防治关节进一步破坏、改善关节功能,已经越来越多地得到了内科及外科医生的认同。如OA内科药物效果不佳者,随着年龄增长,往往会导致膝关节等重要关节功能丧失、疼痛,OA外科治疗可通过游离体摘除术、关节清理术、截骨术、关节融合术、关节成形术(人工关节置换术)等改善预后及生活质量。而RA手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术等。近年来关节镜等微创手术的不断发展和广泛使用,也使外科手术创伤及手术风险进一步缩小,患者接受性更好,带来更好的前景。而对于原因不明的滑膜炎,外科手术滑膜病理也能帮助明确病因及诊断,指导下一步治疗。骨关节疾病是一个需多学科共同关注的疾病,特别是风湿科和骨科。无论在诊断与治疗中两个科室都要密切配合。特别是在治疗方面,在一个疾病的不同阶段两个科室要有侧重,甚至在一起协商,建议两个科室之间应该建立绿色通道,这样能更有利于患者的就诊,并有利于研究的开展。我们有理由相信,如果两个学科在一起密切配合,一定会促进中国在骨与关节领域治疗水平的提高和相关基础研究的发展。
骨关节炎对于病人的困扰用“经久不衰”四个字来形容,算得上是恰如其分。一旦和它交上了手,你就得有足够的勇气和耐心来与之周旋。可光有毅力是不够的,“审时度势”尤其重要,随着病情的不断变化更换不同的治疗方案,才有可能让你真正与疾病“和平共处”。虽然在发病的早期,减肥、合理运动(如避免长时间跑、跳、蹲,减少爬楼梯)等对于缓解病情至关重要,但随着病情的进展,光靠这些显然就很难控制病情了。这时必须根据情况,随时改变治疗方案,最直接的就是进行药物治疗。但现在,不愿用药、不正规用药的情况比比皆是,这直接导致了关节炎病人的生活质量日渐堪忧。在美国,约有2100万人遭受着骨关节炎的折磨。65岁以上患骨关节炎的比例为80%,其中60%会表现出明显的症状。但由于秉承谨慎用药的态度,很多人总想能不用药就不用,致使其中多数人错过了治疗的最佳时机。据不久前美国疾病预防与控制中心出具的数字显示,已经有1/3病人的工作、生活因为疾病受到了极大困扰。而在向来以严格掌控药物使用著称的英国,人们也越来越认识到对疼痛药物的限用将会让骨关节炎病人的康复遥遥无期,甚至会让他们陷入更深的危机,因为其余生会纠缠于永无止境的疼痛中。目前,医学专家和慈善机构正诉诸法律,以帮助病人获得更多的用药权利。 其实,只要规范用药,骨关节炎病人完全可以获得更好的生活质量。如果当患者觉得不用药已经无法控制疼痛时,那么就千万不要迟疑了。目前治疗仍然以镇痛消炎类药物为主。不过,虽然都以减轻、消除疼痛,矫正畸形,改善及恢复关节功能,提高生活质量为目标,但不同的药物效果和作用针对性也不一样。比如,对乙酰氨基酚类药是一种中度止痛剂,可用于缓解较轻的骨关节炎引起的疼痛,但对炎症没有疗效;以布洛芬为代表的非甾体类药物则可以有效抑制前列腺素的产生,从而同时减轻炎症和疼痛;COX—2选择性抑制剂虽疗效也不错,但由于是处方药,使用不方便,而且长期大量用药会对心血管系统产生较大影响;强效镇痛剂可用来应对非常严重的疼痛,但容易上瘾,所以临床上一般也不轻易使用。“用药时必须根据患者的具体情况进行针对性治疗,这样才能取得最好的效果。” 该出手时就得出手,千万不要因为一些所谓关于止痛药有副作用的传闻而止步不前。事实上,在骨关节炎病人那里,药物的作用是相当大的,甚至可以说起着主要作用。而且有关药物安全性的研究也在不断进行中,特别是目前市场上的非处方药更是经过了重重考验,只要按照说明书规范使用,根本不会出现问题,千万不要因小失大。
在中国,风湿性疾病是目前造成劳动力丧失的第一位疾病,主要发病人群是二三十岁男性。强直性脊柱炎究竟是一类什么样的疾病,防治强直性脊柱炎,大众需要了解哪些科普常识? 强直性脊柱炎具有高致残性 强直性脊柱炎和类风湿关节炎等风湿疾病,是一类自身免疫性疾病,其病因尚不清楚,均为高致残性疾病。如果不经过正规治疗,病情会逐渐发展,最终导致关节畸形、功能丧失。强直性脊柱炎严重者发生脊柱畸形和关节强直,严重影响患者的生活质量和工作能力。 由于目前国内公众对于风湿性疾病认知度较低,风湿患者这一人群未能得到足够的关注。许多风湿患者承受着沉重的躯体和精神负担,他们不仅需要正确的疾病知识和治疗观念,更需要来自全社会的关注,赋予他们对抗疾病的信心。” 强直性脊柱炎主要发病人群是二三十岁男性,是以中轴关节慢性炎症为主的慢性进行性风湿病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节。慢性疼痛和僵硬限制他们的活动能力,甚至导致他们难以进行各种日常活动,即使简单如洗脸、刷牙,更会影响病人的睡眠,可能导致情绪或执行能力障碍。 我国目前约有900万类风湿关节炎和强直性脊柱炎患者。约50%类风湿关节炎患者在诊断后2年内出现关节结构的破坏,高达60%的强直性脊柱炎患者会发生不同程度功能丧失。疾病的不断进展和高致残率导致许多患者失去面对生活的勇气和信心。 早期治疗能控制疾病进展 在美国等发达国家,在生物制剂的帮助下,越来越多难治性类风湿关节炎和强直性脊柱炎的患者可像正常人一样工作、学习、参加运动。和欧美发达国家相比,我国的生物治疗开始较晚。这也意味着,随着现代医学的发展, 无论是患者,还是医务人员,都需要对类风湿关节炎和强直性脊柱炎这些疾病有更深入的认识。尽可能在较短的时间内达到临床缓解或低疾病活动度,每1-3个月随诊了解疾病控制情况,并适当调整治疗方案,真正达到治疗疾病的目标, 这是目前我国在治疗领域必须高度重视的问题。” 以类风湿关节炎和强直性脊柱炎为例,这两种疾病并非一夜之间发展到致残的,而是分四个阶段:第一阶段关节功能不受影响;第二阶段社会工作活动受到一定影响; 第三阶段不能从事社会工作活动, 只能简单自理;第四阶段是完全失去社会工作能力和生活自理能力。 在对类风湿关节炎和强直性脊柱炎的治疗中,控制住疾病进展是治疗的关键。肿瘤坏死因子(TNF)可导致炎症和关节的破坏,在类风湿的关节组织中呈高表达。针对类风湿关节炎和强直性脊柱炎,肿瘤坏死因子是第一个被完全确认的药物作用靶点。